ฉบับร่าง:ทาวเวอร์แอร์ เที่ยวบินที่ 41

ทาวเวอร์แอร์ เที่ยวบินที่ 41
เครื่องบิน N605FF ที่เกี่ยวข้องที่ สนามบินแชนนอน ในปี พ.ศ. 2535
สรุปอุบัติเหตุ
วันที่20 ธันวาคม ค.ศ. 1995 (1995-12-20)
สรุปการเคลื่อนตัวของรันเวย์ขณะขึ้นบินอันเนื่องมาจาก ความผิดพลาดของนักบิน; ถูกทำให้รุนแรงขึ้นโดยขั้นตอนที่ไม่เหมาะสมและปัญหาการจัดการของสายการบิน
จุดเกิดเหตุรันเวย์ 4L, สนามบินนานาชาติจอห์น เอฟ. เคนเนดี, นครนิวยอร์ก, รัฐนิวยอร์ก, สหรัฐอเมริกา
40°38′7″N 73°46′40″W / 40.63528°N 73.77778°W / 40.63528; -73.77778
อากาศยานลำที่เกิดเหตุ
ประเภทอากาศยานโบอิง 747-136
ดําเนินการโดยทาวเวอร์แอร์
หมายเลขเที่ยวบิน IATAFF41
หมายเลขเที่ยวบิน ICAOTOW41
รหัสเรียกTEE AIR 41
ทะเบียนN605FF
ต้นทางท่าอากาศยานนานาชาติจอห์น เอฟ. เคนเนดี, นครนิวยอร์ก, นิวยอร์ก
ปลายทางท่าอากาศยานนานาชาติไมแอมี, ไมแอมี, ฟลอริดา
จำนวนคน468
ผู้โดยสาร451
ลูกเรือ17
เสียชีวิต0
บาดเจ็บ25
รอดชีวิต468

เที่ยวบินทาวเวอร์แอร์เที่ยวบินที่ 41 เป็นเที่ยวบินโดยสารภายในประเทศตามกำหนดการจาก ท่าอากาศยานนานาชาติจอห์น เอฟ. เคนเนดี (JFK) ในนครนิวยอร์ก ไปยัง ท่าอากาศยานนานาชาติไมแอมี (MIA) ในฟลอริดา เมื่อวันที่ 20 ธันวาคม 1995 โบอิง 747-100 ที่ให้บริการเที่ยวบินดังกล่าวได้เสียหลักออกนอกรันเวย์ขณะขึ้นบินจากท่าอากาศยานนานาชาติจอห์น เอฟ. เคนเนดี (JFK) ผู้โดยสารทั้งหมด 468 คนรอดชีวิต แต่มีผู้บาดเจ็บ 25 คน[1] เครื่องบินได้รับความเสียหายเกินกว่าจะซ่อมแซมได้และต้องยกเลิกการเดินทาง ทำให้อุบัติเหตุครั้งนี้เป็นการสูญเสียตัวเครื่องครั้งที่ 25 ของเครื่องบิน โบอิง 747[2]คณะกรรมการความปลอดภัยการขนส่งแห่งชาติ (NTSB) สรุปว่ากัปตันไม่สามารถปฏิเสธการขึ้นบินได้ทันเวลา[1]

อากาศยานและลูกเรือ

แก้

เครื่องบินที่เกิดเหตุเป็นเครื่องบิน747-136 อายุ 24 ปี จดทะเบียนเป็นชื่อ N605FF เครื่องบินดังกล่าวขับเคลื่อนด้วยเครื่องยนต์เทอร์โบแฟนPratt & Whitney JT9D-7A จำนวน 4 เครื่อง[2]

กัปตันวัย 53 ปี เขาเริ่มงานกับ ทาวเวอร์แอร์ ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2535 โดยก่อนหน้านี้เคยรับราชการในกองทัพเรือสหรัฐ (U.S. Navy) ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2510 ถึง พ.ศ. 2529 เขาบินให้กับ Trans International Airlines ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2521 ถึง พ.ศ. 2527 และบินให้กับ Midway Airlines ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2527 ถึง พ.ศ. 2534 เขามีเวลารวมของเวลาบินทั้งหมด 16,455 ชั่วโมง ซึ่งรวมถึงเวลาบินบนโบอิง 747 ทั้งหมด 2,905 ชั่วโมง ส่วนผู้ช่วยนักบินวัย 56 ปีรายนี้ได้รับการว่าจ้างจาก ทาวเวอร์แอร์ ไม่ถึงหนึ่งปีก่อนเกิดอุบัติเหตุ และมีเวลาบินทั้งหมด 17,734 ชั่วโมง โดยมีเวลาบินบนโบอิง 747 ทั้งหมด 4,804 ชั่วโมง วิศวกรการบินวัย 34 ปี มีประสบการณ์น้อยที่สุดจากทีมบินก่อนเหตุเขามีเวลาบิน 4,609 ชั่วโมง ซึ่งรวมถึงเวลาบินบนโบอิง 747 ทั้งหมด 2,799 ชั่วโมง[1]: 5–6  ชื่อของพวกเขาไม่ได้ถูกเปิดเผยต่อสาธารณะ[a]

ลูกเรือได้รับข้อมูลสรุปเกี่ยวกับสภาพอากาศจากเจ้าหน้าที่ควบคุมการบิน เมื่อเวลา 10:36 น. ตามเวลามาตรฐานตะวันออก (EST) เที่ยวบิน 41 ถอยออกจากประตูขึ้นเครื่องและละลายน้ำแข็งในเวลาต่อมา เมื่อเวลา 11:16 น. เที่ยวบินเริ่มเคลื่อนตัวเข้าสู่รันเวย์ 4L ทางลาดมีหิมะและน้ำแข็งเกาะเป็นหย่อม ๆ หกนาทีต่อมา กัปตันหยุดเคลื่อนตัวเพื่อเคลียร์น้ำแข็งเพิ่มเติมโดยเร่งเครื่อง เมื่อทราบถึงสภาพอากาศภายนอก กัปตันจึงบอกกับเจ้าหน้าที่คนแรกว่า "หากเราเริ่มเคลื่อนตัว แจ้งให้ฉันทราบด้วย"[1]: 2, 81 

จากนั้นกัปตันก็เริ่มเพิ่มแรงขับของเครื่องยนต์ แต่เครื่องบินกลับเริ่มลื่นไถลในระหว่างนั้น กัปตันหยุดขั้นตอนดังกล่าวและบอกกับลูกเรือว่า "ที่นี่เป็นลานน้ำแข็ง"[1] หลังจากข้ามรันเวย์ 31L แล้ว กัปตันก็ขอให้วิศวกรการบินเข้าไปในห้องโดยสารและตรวจสอบปีกด้วยสายตา วิศวกรการบินออกจากห้องนักบินตอน 11.30 น. และกลับมาอีกครั้งหลังจากนั้นหนึ่งนาที โดยยืนยันว่าปีกเครื่องบินไม่ได้ถูกน้ำแข็งปนเปื้อน[1]: 3, 85 

เวลา 11:32 น. เที่ยวบิน 41 เข้าแถวบนรันเวย์ 4L กัปตันพยายามเร่งเครื่องขึ้นเป็นครั้งที่สองอีกครั้งเพื่อเคลียร์น้ำแข็งเพิ่มเติม คราวนี้ไม่มีเหตุการณ์ใด ๆ เกิดขึ้น สี่นาทีหลังจากเข้าแถว เวลา 11:36 น. เที่ยวบิน 41 ได้รับอนุญาตให้ขึ้นบิน เครื่องบันทึกเสียงในห้องนักบิน (CVR) บันทึกข้อมูลดังต่อไปนี้

วิศวกรการบิน : "พลังงานมีเสถียรภาพ"
ไมโครโฟนบริเวณห้องนักบิน (CAM) : [เสียงจะคล้ายกับการทำงานของที่นั่งลูกเรือ]
CAM: [เสียงความถี่ต่ำคล้ายกับการเพิ่มรอบเครื่องยนต์]
กัปตัน : “ตั้งเวลา แรงขับเครื่องขึ้น”
วิศวกรการบิน: "ตั้งแรงขับในการขึ้นบิน"

เพียงห้าวินาทีหลังจากการเรียกของวิศวกรการบินและก่อนที่จะไปถึง 80 นอต (92 ไมล์ต่อชั่วโมง; 150 กิโลเมตรต่อชั่วโมง) เพียงห้าวินาทีหลังจากวิศวกรการบินเรียกตัว และก่อนที่เครื่องจะบินด้วยความเร็ว 80 น็อต (92 ไมล์ต่อชั่วโมง หรือ 150 กิโลเมตรต่อชั่วโมง) (ตามคำบอกเล่าของกัปตันในการสัมภาษณ์หลังเกิดอุบัติเหตุ) เครื่องบินก็เริ่มเอียงไปทางซ้ายของเส้นกึ่งกลางรันเวย์ ในขณะนี้ ลูกเรือที่ไม่เปิดเผยชื่อคนหนึ่งพูดว่า "ระวังหน่อย ระวังหน่อย" กัปตันตอบสนองโดยควบคุมหางเสือขวาและพยายามบังคับเครื่องบินไปทางขวาโดยใช้คันบังคับ แต่ทั้งสองวิธีไม่เป็นผล เมื่อเวลา 11:37:37 น. กัปตันปฏิเสธที่จะขึ้นบิน:[1]: 3, 90 

วิศวกรการบิน: "โอเค กำลังจะเสียมันไป"
เจ้าหน้าที่คนแรก: “ไปทางซ้ายครับ”
ผู้พูดที่ไม่ปรากฏชื่อ: "ไปทางซ้าย"
ช่างเครื่อง: "ไปทางขวา! คุณจะออกตัวแล้ว!"
กัปตัน: "โอ้ [หยาบคาย] ใจเย็น ๆ หน่อยเพื่อน ๆ โอเค"
CAM: [เสียงกระทบครั้งแรก]
ผู้พูดที่ไม่ปรากฏชื่อ: "ดึงขึ้น! ดึงขึ้น!"
CAM: [เสียงกระทบครั้งที่สอง] สิ้นสุดการบันทึก

กัปตันดึงคันโยกปรับแรงขับกลับและเบรกสุดแรง แต่ไม่ได้ปรับแรงขับกลับเนื่องจากเครื่องบินวิ่งด้วยความเร็วต่ำและรันเวย์ยังเหลืออีกมาก เครื่องบินออกจากด้านซ้ายของรันเวย์ 4L เมื่อเวลา 11:37:19 น. โดยลื่นไถลข้ามทางขับเครื่องบิน กิโล และรันเวย์ 13R/31L และชนป้าย 3 ป้ายในระหว่างนั้น ในห้องโดยสาร ช่องเก็บสัมภาระเหนือศีรษะและช่องเก็บของด้านข้างเปิดออกทั้งคู่ และของที่บรรจุอยู่ภายในก็หล่นออกมา ในห้องครัวท้ายเครื่องบิน รถเข็นบริการ 2 คันหลุดออกและกลิ้งไปตามทางเดิน โดยคันหนึ่งกระแทกไหล่ซ้ายของพนักงานต้อนรับบนเครื่องบินจนหัก มีเพียงพนักงานต้อนรับบนเครื่องบิน 3 คนเท่านั้นที่ตะโกนเรียกผู้โดยสารว่า “ข้อเท้าแพลง! อย่าก้มตัว!” ตามที่จำเป็นในกรณีฉุกเฉิน[1]: 23, 46  เมื่อเวลา 11:37:21 น. เครื่องบินได้พุ่งชนหม้อแปลงไฟฟ้าซึ่งเป็นขององค์การบริหารการบินแห่งชาติ (FAA) และหยุดลงที่ระยะห่าง 4,800 ฟุต (1,600 หลา; 1,500 ม.) จากขอบรันเวย์ 4L[1]: 4, 15  เมื่อกระทบกับหม้อแปลง เครื่องยนต์หมายเลขสี่ (ขวาสุด) ก็แยกออกจากเครื่องบิน และขาตั้งล้อหน้าก็พังทลายลงมา ส่งผลให้สายไฟของระบบประกาศสาธารณะ (PA) และอินเตอร์โฟนได้รับความเสียหาย[1]: 4, 17 

หลังจากเครื่องบินหยุดลง วิศวกรการบินได้แจ้งให้ผู้โดยสารทุกคนที่อยู่ในระบบ PA นั่งอยู่ แม้ว่าจะได้ยินประกาศดังกล่าวในส่วนหัวของเครื่องบินเท่านั้น พนักงานต้อนรับบนเครื่องบินพยายามโทรหาลูกเรือผ่านอินเตอร์โฟนแต่ไม่สำเร็จ จากนั้นจึงรีบวิ่งขึ้นไปที่ห้องนักบิน[1]: 23–24  เจ้าหน้าที่คนแรกได้แจ้งสถานการณ์ให้เจ้าหน้าที่ควบคุมการจราจรทางอากาศทราบทางวิทยุ และดำเนินการตามรายการตรวจสอบการปิดเครื่องยนต์ ลูกเรือพิจารณาที่จะอพยพผู้โดยสาร แต่เนื่องจากเครื่องบินยังคงอยู่ในสภาพสมบูรณ์เป็นส่วนใหญ่ โดยไม่มีสัญญาณของไฟไหม้หรืออันตรายอื่นใดที่รายงาน และปัจจัยความหนาวเย็นจากลมภายนอกต่ำ กัปตันจึงตัดสินใจไม่ดำเนินการ[1]: 4  เมื่อเจ้าหน้าที่กู้ภัยมาถึงเครื่องบิน พนักงานต้อนรับบนเครื่องบินพยายามเปิดประตู L1 และ R1 แต่ไม่สำเร็จ เขาและเจ้าหน้าที่กู้ภัยสามารถเปิดประตู L2 ได้สำเร็จ และผู้โดยสารและลูกเรือจึงลงจากเครื่องบินโดยใช้บันไดเลื่อน[1]: 24  ไม่มีผู้เสียชีวิต และไหล่ขวาหักของพนักงานต้อนรับบนเครื่องบินเป็นเพียงผู้ได้รับบาดเจ็บสาหัสเท่านั้น[1]: 4  ผู้โดยสารคนหนึ่งบนเครื่องบินคือเรบี โมช เทเทลบาม[3]

การสืบสวน

แก้

คณะกรรมการความปลอดภัยการขนส่งแห่งชาติ (NTSB) ได้รับแจ้งเกี่ยวกับอุบัติเหตุเพียง 13 นาทีหลังจากเกิดเหตุ และได้ส่งทีมปฏิบัติการ ไปที่ท่าอากาศยานนานาชาติจอห์น เอฟ. เคนเนดี[1]: 61  นี้เป็นอุบัติเหตุ/เหตุการณ์ครั้งที่สี่ของ ทาวเวอร์แอร์[1]: 4, 35–36 

การวิเคราะห์เครื่องบันทึกข้อมูลการบิน (FDR) เผยให้เห็นข้อมูลที่ "ขาดความเป็นระเบียบและสะท้อนค่าสุ่มที่ไม่เหมือนกับการปฏิบัติการเที่ยวบินใด ๆ" ต่อมาพบว่าสาเหตุเกิดจากส่วนประกอบหลายชิ้นภายใน FDR ที่ทำงานผิดปกติ ซึ่งฝ่ายซ่อมบำรุงของ ทาวเวอร์แอร์ ไม่ได้สังเกตเห็น หากไม่มีข้อมูลจาก FDR คณะกรรมการความปลอดภัยการขนส่งแห่งชาติ (NTSB) จะต้องอาศัย CVR และคำชี้แจงจากลูกเรือในการสืบสวน[1]: 14–15 

มีการศึกษาสเปกตรัมเสียงบน CVR ซึ่งนักวิจัยคำนวณความเร็วพัดลมของเครื่องยนต์โดยวิเคราะห์ความถี่ของเสียงที่เกี่ยวข้องกับเครื่องยนต์เครื่องบิน การศึกษาเผยให้เห็นเหตุการณ์ต่อไปนี้:

เวล รายการ CVR ที่เลือก N1 (ความเร็วรอบเครื่องยนต์) เปอร์เซ็นต์
เวลาปัจจุบัน (EST) นับตั้งแต่มีการออกใบอนุญาตให้ขึ้นบิน (เป็นวินาที) แหล่งที่มา เนื้อหา
11:36:25 0 ตัวควบคุมทาวเวอร์ ทาวเวอร์หนักสี่สิบเอ็ด ลมสามสามศูนย์ต่อหนึ่งหนึ่ง รันเวย์สี่ซ้าย RVR หนึ่งพันแปดร้อย เคลียร์เพื่อขึ้นบินแล้ว 0%
11:36:31 6 เจ้าหน้าที่คนแรก (วิทยุ) เคลียร์เครื่องขึ้นแล้ว เหลือสี่เครื่อง ทาวเวอร์แอร์สี่สิบเอ็ด 0%
11:36:44 19 วิศวกรการบิน พลังมีเสถียรภาพ 40%
11:37:05 35 วิศวกรการบิน ตั้งค่าแรงขับในการบินขึ้น 87.5%
11:37:11 41 CAM [เสียงความถี่ต่ำที่คล้ายกับเสียงเครื่องยนต์ไม่ได้ยินอีกต่อไป] 72.6%
11:37:12 42 วิศวกรการบิน โอเค กำลังจะเสียมันไป 91%
11:37:14 44 วิศวกรการบิน คุณกำลังออกไป 59%

ทาวเวอร์แอร์ ได้ผ่านการเปลี่ยนแปลงฝ่ายบริหารหลายครั้งก่อนเที่ยวบิน 41 ในขณะนั้น คู่มือการปฏิบัติงานทั่วไป (GOM) ของสายการบินไม่ได้กำหนดให้ผู้อำนวยการฝ่ายปฏิบัติการดูแลการฝึกอบรมและการปฏิบัติงาน[1]

คู่มือการบินของสายการบินระบุว่าอนุญาตให้ใช้แป้นเหยียบหางเสือระหว่างการขึ้นบินได้จนกว่าเครื่องบินจะเคลื่อนที่ด้วยความเร็ว 80 น็อต นอกจากนี้ยังระบุด้วยว่าจะต้องปฏิเสธการขึ้นบินหากเครื่องบินเริ่มเบี่ยงออกจากรันเวย์ก่อนที่จะเกิดผลกระทบจากหางเสือ คู่มือกำหนดให้การขึ้นบินบนรันเวย์ที่ลื่นต้องอาศัยแรงขับที่ช้า และนักบินต้องคำนึงถึงความล่าช้าในการบังคับล้อหน้า รวมถึงการควบคุมทิศทางให้เหมาะสมที่สุด นักบินคนสำคัญของสายการบินคนหนึ่งยังระบุด้วยว่าหากมีแป้นเหยียบหางเสือเหลืออยู่ไม่ถึงครึ่งหนึ่ง การขึ้นบินจะต้องยุติลง นอกจากนี้ เขายังระบุด้วยว่านักบินที่บินอยู่ขณะขึ้นบินจะต้องเฝ้าคันบังคับหางเสือ คณะกรรมการความปลอดภัยการขนส่งแห่งชาติ (NTSB) พิจารณาว่าขั้นตอนเหล่านี้ไม่เพียงพอสำหรับเครื่องบินโบอิง 747 การศึกษาสเปกตรัมเสียงยังเผยให้เห็นด้วยว่ากัปตันพยายามเพิ่มแรงขับเครื่องยนต์ก่อนที่จะปฏิเสธการขึ้นบิน ทั้งที่เขาควรจะปฏิเสธตั้งแต่มีสัญญาณแรกของการสูญเสียการควบคุมทิศทาง คณะกรรมการความปลอดภัยการขนส่งแห่งชาติ (NTSB) ไม่สามารถระบุได้ว่าเหตุใดกัปตันจึงใช้เครื่องไถน้ำมากเกินไป[1]: 33–35, 41, 45 

เมื่อวันที่ 8 สิงหาคม พ.ศ. 2539 นักบินที่ทำงานให้กับ คณะกรรมการความปลอดภัยการขนส่งแห่งชาติ (NTSB), องค์การบริหารการบินแห่งชาติ (FAA) และ/หรือ ทาวเวอร์แอร์ ได้ทำการจำลองการบินขึ้นบนรันเวย์ที่เป็นน้ำแข็งโดยใช้เครื่องจำลองของเครื่องบิน โบอิง 747 ทุกฝ่ายเห็นพ้องต้องกันว่าเครื่องจำลองของเครื่องบิน โบอิง มีประสิทธิภาพในการจัดการภาคพื้นดินที่สมจริงกว่า (ทั้งโดยทั่วไปและบนรันเวย์ที่ลื่น) ในขณะที่เครื่องจำลองของ ทาวเวอร์แอร์ มีประสิทธิภาพในการจำลองนี้ไม่แม่นยำ[1]: 33–35 

การฝึกอบรมพนักงานต้อนรับบนเครื่องบินของ ทาวเวอร์แอร์ ไม่เพียงพอ เนื่องจากไม่ได้ระบุถึงการสื่อสารและการประสานงานอย่างชัดเจน ซึ่งแสดงให้เห็นว่าเหตุใดจึงมีพนักงานต้อนรับบนเครื่องบินเพียงสามคนเท่านั้นที่สั่งให้ผู้โดยสารเข้าท่าประคองตัวระหว่างที่เกิดอุบัติเหตุ ฝ่ายบริหารของสายการบินไม่ได้ทดสอบ FDR ก่อนทำการบิน ไม่ได้รายงานการเปลี่ยนแปลงด้านการจัดการและองค์กรให้ องค์การบริหารการบินแห่งชาติ (FAA) ทราบ และประสบปัญหาความล่าช้าในการแก้ไข GOM การกำกับดูแล ทาวเวอร์แอร์ ของ องค์การบริหารการบินแห่งชาติ ไม่เพียงพอ เนื่องจากไม่คุ้นเคยกับการเปลี่ยนแปลงการจัดการที่ไม่เหมาะสม[1] คณะกรรมการความปลอดภัยการขนส่งแห่งชาติ (NTSB) ยังได้เรียกร้องให้รัฐบาลกลางและอุตสาหกรรมสายการบินตรวจสอบประสิทธิภาพการหยุดเครื่องบินอีกครั้ง[1]

คณะกรรมการความปลอดภัยการขนส่งแห่งชาติ (NTSB) เผยแพร่รายงานฉบับสุดท้ายเมื่อวันที่ 2 ธันวาคม พ.ศ. 2539 โดยกล่าวโทษกัปตันว่าปฏิเสธไม่ให้เครื่องบินขึ้นบินในเวลาไม่ตรงเวลา พร้อมทั้งใช้พวงมาลัยบังคับล้อหน้าอย่างไม่เหมาะสม นอกจากนี้ ขั้นตอนการใช้รันเวย์ที่ลื่นไม่เพียงพอของเครื่องบินโบอิง 747 และเครื่องจำลองการบินของเครื่องบินลำดังกล่าวยังมีความไม่แม่นยำอีกด้วย[1]

ดูเพิ่ม

แก้

หมายเหตุ

แก้
  1. ตามบันทึกของ CVR นามสกุลของกัปตันคือ ลอว์[1]: 74  ชื่อของเจ้าหน้าที่คนแรกคือ ไมค์[1]: 81  และชื่อของวิศวกรการบินคือ ราล์ฟ[1]: 75 

อ้างอิง

แก้
  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 1.20 1.21 1.22 1.23 1.24 1.25 "Runway Departure During Attempted Takeoff, Tower Air Flight 41, Boeing 747-136, N605FF, JFK International Airport, New York, December 20, 1995" (PDF). National Transportation Safety Board. 1996-12-02. NTSB/AAR-96/04. สืบค้นเมื่อ 2007-03-02.
  2. 2.0 2.1 Ranter, Harro. "ASN Aircraft accident Boeing 747-136 N605FF New York-John F. Kennedy International Airport, NY (JFK)". aviation-safety.net. Aviation Safety Network. สืบค้นเมื่อ 2020-05-20.
  3. "FRIGHT 41: TOWER JET SKIDS OFF RUNWAY AT JFK". NY Daily News (ภาษาอังกฤษ). สืบค้นเมื่อ 2017-09-05.

แหล่งข้อมูลอื่น

แก้

หมวดหมู่:อุบัติเหตุที่เกิดขึ้นกับทาวเวอร์แอร์ หมวดหมู่:อุบัติเหตุของเครื่องบินโบอิง 747 หมวดหมู่:อุบัติเหตุทางการบินในปี พ.ศ. 2538