ผลต่างระหว่างรุ่นของ "เวชระเบียน"

เนื้อหาที่ลบ เนื้อหาที่เพิ่ม
ไม่มีความย่อการแก้ไข
ไม่มีความย่อการแก้ไข
บรรทัด 3:
[[ไฟล์:MedRec.JPG‎|thumb |เวชระเบียน]]
 
'''เวชระเบียน''' ({{lang-en|medical record}}) หมายถึง เอกสารทาง[[การแพทย์]]ทุกประเภท ที่ใช้บันทึกและเก็บรวบรวมเรื่องราวประวัติของผู้ป่วยทั้งประวัติส่วนตัว ประวัติครอบครัว ประวัติการแพ้ยา เอกสารการยินยอมให้ทำการรักษาพยาบาล ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบัน ข้อมูลบ่งชี้เฉพาะของบุคคล การรักษาพยาบาล ค่ารักษาพยาบาล ผลจากห้องปฏิบัติการ ผลการชันสูตรบาดแผลหรือพลิกศพ ผลการบันทึกค่าทั้งที่เป็นตัวเลข ตัวอักษร รูปภาพหรือเครื่องหมายอื่นใด จากอุปกรณ์ เครื่องมือในสถานบริการสาธารณสุขหรือเครื่องมือทางการแพทย์ทุกประเภท หรือเอกสารการบันทึกการกระทำใด ๆ ที่เป็นการสั่งการรักษา การปรึกษาเพื่อการรักษาพยาบาล การส่งต่อผู้ป่วยไปทำการรักษาที่อื่น การรับผู้ป่วยรักษาต่อ การกระทำตามคำสั่งของผู้มีอำนาจในการรักษาพยาบาลตามที่สถานบริการสาธารณสุขกำหนดไว้ เอกสารอื่น ๆ ที่ใช้ประกอบเพื่อการตัดสินใจทางการแพทย์ เพื่อการประสานงานในการรักษาพยาบาลผู้ป่วย และเอกสารอื่นใดที่ทางองค์การอนามัยโลก หรือสถานบริการสาธารณสุขกำหนดไว้ว่าเป็นเอกสารทางเวชระเบียน หมายรวมถึงชื่อของหน่วยงานที่ทำหน้าที่ในการจัดทำเอกสารดังกล่าว การเก็บรวบรวม การค้นหา การบันทึก การแก้ไข การให้รหัสโรค การจัดทำรายงานทางการแพทย์ การนำมาจัดทำสถิติผู้ป่วย การนำมาเพื่อการศึกษาวิจัย หรือเพื่อการอื่นใดตามที่สถานบริการสาธารณสุขกำหนด นอกจากนี้ยังรวมถึงเอกสารทางการแพทย์ที่อยู่ในรูปแบบสื่อ[[ดิจิตอล]] หรือระบบ[[อิเลคทรอนิกส์]] (Electronic Medical Record -EMR) ซึ่งเป็นรูปแบบของเวชระเบียนที่มีการพัฒนาขึ้นในปัจจุบัน<ref name="แสงเทียน1">แสงเทียน อยู่เถา. (๒๕๕๖). เวชระเบียน. กรุงเทพฯ: มิสเตอร์ก๊อปปี้ (ประเทศไทย),หน้า๒๙-๓๐.</ref>
 
'''เวชระเบียน''' หมายถึง การรวบรวมข้อเขียนหรือบันทึกที่เกี่ยวกับการเจ็บป่วย เป็นข้อมูลที่บันทึกเกี่ยวกับการรักษาผู้ป่วยที่โรงพยาบาล คลินิค หรือสถานีอนามัย เวชระเบียนนั้นเป็นบันทึกขบวนการทุกอย่างงที่จัดกระทำกับผู้ป่วยซึ่งข้อมูลนั้น ๆ ควรจะต้องประกอบด้วยประวัติการเจ็บป่วยในอดีตรวมทั้งความคิดเห็น การค้นหา สืบสวนผลทางห้องปฏิบัติการและข้อมูลอื่น ๆ ที่เกี่ยวกับสุขภาพของผู้ป่วย เวชระเบียนเป็นเอกสารที่อาจมีหลายขนาดหลายรูปแบบ และหลายข้อมูล โดยการบันทึกของหลายบุคคลในหลาย ๆ วิธีการ แต่ตามรูปลักษณะทั่วไปแล้ว เวชระเบียนจะประกอบด้วยจำนวนแผ่นกระดาษ หรือบัตร ซึ่งอาจจะบรรจุอยู่ในแฟ้มหรือซอง และยิ่งนำสมัยมากไปกว่านี้ก็จะบันทึกในคอมพิวเตอร์หรือบันทึกลงแผ่นกระดาษแล้วถ่ายไว้ในไมโครฟิล์มก็ได้<ref>สมพร เอกรัตน์. (๒๕๓๗). เวชระเบียนศาสตร์1. มหาวิทยาลัยมหิดล ศาลายา นครปฐม.</ref>
บรรทัด 27:
# เจ้าหน้าที่บันทึก[[ข้อมูล]]
# เจ้าหน้าที่ห้องบัตร
# ลูกจ้างงานเวชระเบียน <ref name="แสงเทียน2">แสงเทียน อยู่เถา. (๒๕๕๖). เวชระเบียน. กรุงเทพฯ: มิสเตอร์ก๊อปปี้ (ประเทศไทย),หน้า๓๕-๓๖.</ref>
 
== การแยกหน่วยงานทางด้านเวชระเบียน ==
บรรทัด 61:
## หน่วยให้รหัสทางการแพทย์ คอมพิวเตอร์และระบบเครือข่ายข้อมูล
## หน่วยสูติบัตร มรณบัตร และงานชันสูตรบาดแผลและศพ
## หน่วยสถิติ แจ้งโรคติดต่อ และจัดทำรายงาน <ref name="แสงเทียน3">แสงเทียน อยู่เถา. (๒๕๕๖). เวชระเบียน. กรุงเทพฯ: มิสเตอร์ก๊อปปี้ (ประเทศไทย),หน้า๔๗-๖๑.</ref>
 
== หมายเลขที่สำคัญของเวชระเบียน ==
# HN ย่อมาจาก Hospital Number เป็นหมายเลขของผู้ป่วยนอก ซึ่งจะออกหมายเลขให้ในการลงทะเบียนเป็นผู้ป่วยที่จะตรวจในโรงพยาบาล อาจมีการออกหมายเลขที่ต่อเนื่อง ในบางโรงพยาบาลอาจมีการออกหมายเลขที่เป็นปี พ.ศ.ต่อท้ายหมายเลข แต่เนื่องจากหมายเลขดังกล่าวไม่นิยมให้มีการเปลี่ยนในทุกปีพ.ศ. จึงสามารถจะขึ้นหมายเลขไว้ที่หน่วยเวชระเบียนผู้ป่วยนอกได้ว่าแต่ละปี พ.ศ. มีการออกหมายเลขของผู้ป่วยนอกไปตั้งแต่หมายเลขใดถึงหมายเลขใด และในหลายโรงพยาบาลที่มีการนำหมายเลข 13 หลักของหมายเลขประจำตัวประชาชนมาใช้ในการกำหนดหมายเลขของผู้ป่วยนอกด้วย ซึ่งน่าจะเป็นรูปแบบที่น่าจะเป็นไปได้ในอนาคตว่าหมายเลข HN ของทุกสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขน่าจะเป็นหมายเลขเดียวกันกับหมายเลขประจำตัวประชาชน 13 หลัก
# AN ย่อมาจาก Admission Number เป็นหมายเลขของผู้ป่วยใน ซึ่งจะออกให้ในการลงทะเบียนรับไว้พักค้างในโรงพยาบาลตามคำสั่งของแพทย์ เมื่อได้หมายเลข AN ก็จะนับเป็นผู้ป่วยใน ซึ่งอาจออกหมายเลขไปในแต่ละปีซึ่งจะเป็นหมายเลข AN แล้วตามด้วยปีพ.ศ. เช่น XXXXX-51, XXXXX/51 หรืออาจมีการออกเลขต่อเนื่องก็ได้ หรือในบางสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขอาจให้ระบบคอมพิวเตอร์ออกหมายเลขหรือเครื่องหมายเพิ่มเติมจากหมายเลข HN ก็ได้เพื่อแสดงค่าของการลงทะเบียนเป็นผู้ป่วยในที่เป็นรูปแบบพิเศษก็ได้
# VN ย่อมาจาก Visit Number เป็นหมายเลขที่กำหนดขึ้นเฉพาะเพื่อการตรวจสอบจำนวนผู้รับบริการซึ่งโดยปกติหมายถึงหมายเลขของการมารับบริการของผู้ป่วยนอก แต่อาจออกเป็นหมายเลข VN ของหน่วยบริการอื่น ๆ ก็สามารถกำหนด VN ได้เช่นเดียวกัน การให้หมายเลข VN นั้นจะมีการให้ ทุกครั้งที่มีการใช้บริการทางการแพทย์ เพื่อความครบถ้วน ถูกต้องของสถิติจำนวนครั้งของการให้บริการในโรงพยาบาล หรือหน่วยบริการอื่น ๆ ที่คณะกรรมการเวชระเบียนหรือมติจากโรงพยาบาลให้สามารถออกหมายเลข VN ได้แต่อาจมีการกำหนดความเป็นเฉพาะเพิ่มเติมเช่น VND อาจเป็นการให้หมายเลข VN เฉพาะของหน่วยบริการทันตกรรม เป็นต้น แต่จะต้องมีตัวเลขและสถิติที่สามารถตรวจสอบได้ หรือมีตัวเลขสถิติชุดเดียวตามที่มีมติกันไว้ของการควบคุมหมายเลขด้านเวชระเบียน รวมทั้งมีระบบที่ทำให้เกิดความชัดเจนในการบันทึกข้อมูลการให้บริการลงในเวชระเบียนทุกครั้ง เพื่อใช้เป็นหลักฐานในการตรวจสอบการมารับบริการ หรืออาจเพื่อป้องกันการทุจริตในการซื้อยา เช่น อาจให้ผู้ป่วยที่ซื้อยานอกหน่วยตรวจมีการใช้รหัสคลินิกแตกต่างออกไปเช่นอาจเป็นรหัส VN-XXXXX-01 ซึ่งตัวที่เป็นหมายเลข 01 จะเป็นตัวเลขของการให้รหัสคลินิกนั่นเอง หรือผู้ป่วยที่ซื้อยาต่อเนื่องอาจใช้รหัสคลินิกที่แตกต่างไปอีกเช่นกันเช่น VN-XXXXX-03 ซึ่งต้องผ่านการออกหมายเลข VN ที่หน่วยงานเวชระเบียนก่อนทุกครั้งที่มารับบริการ หากไม่มีการออกหมายเลข VN หน่วยงานอื่น ๆ ที่กำหนดให้มีตัวเลขของ VN ไว้ก็สามารถออกหมายเลข VN เพื่อให้บริการได้ เช่น ไม่สามารถใช้สิทธิ จ่ายยา คิดและเก็บเงินจากผู้ป่วยได้ เป็นต้น ถ้าโรงพยาบาลใดที่มีการกำหนดหมายเลข VN แล้ว ผู้ป่วยที่มารับบริการที่โรงพยาบาลจะต้องทำการออกหมายเลข VN ทุกครั้งและทุกราย ในกรณีที่ผู้ป่วยมีนัดหมายเข้าระบบไว้แล้ว เมื่อหน่วยตรวจรับผู้ป่วยเข้าตรวจหน่วยนั้น ๆ ก็สามารถให้หมายเลข VN ได้ทันทีถ้าหากเป็นโรงพยาบาลที่มีระบบคอมพิวเตอร์ออนไลน์ในการให้หมายเลข VN ซึ่งทางงานเวชระเบียนอาจให้ค่าของการออกหมายเลขสำหรับผู้ป่วยนัดไว้โดยเป็นการพิเศษ <ref name="แสงเทียน4">แสงเทียน อยู่เถา. (๒๕๕๖). เวชระเบียน. กรุงเทพฯ: มิสเตอร์ก๊อปปี้ (ประเทศไทย),หน้า๓๗-๔๖.</ref>
 
== หลักการเรียงลำดับเวชระเบียน ==
บรรทัด 144:
** หนังสือแสดงเจตนา (กรณีทำที่โรงพยาบาล) (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๓)
** แบบประเมินสติสัมปชัญญะของผู้ทำหนังสือแสดงเจตนา (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๔)
** หนังสือคำร้องขอแก้ไข / ยกเลิก หนังสือแสดงเจตนา (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๕)<ref name="แสงเทียน25">แสงเทียน อยู่เถา. (๒๕๕๕). การบริหารจัดการเวชระเบียนของสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข ตามพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐. วารสารคุณภาพชีวิตกับกฎหมาย. ๘ (๑) (มกราคม-มิถุนายน ๒๕๕๕), ๑๗-๒๕ .</ref>
 
==== แบบฟอร์มอื่นๆ ====
บรรทัด 249:
การบันทึกเวชระเบียนที่มีคุณภาพ สามารถใช้เป็นหลักฐานทางการแพทย์ที่ครบถ้วน และสามารถสื่อสารข้อมูลในการดูแลรักษาให้แก่ทีมสุขภาพใช้ในการวางแผนการดูแลผู้ป่วยได้ ดังนั้นการตรวจสอบคุณภาพเวชระเบียน จึงถือเป็นส่วนหนึ่งของระบบควบคุมคุณภาพเวชระเบียน โดยเป็นระบบตรวจสอบและวิเคราะห์เวชระเบียนเชิงคุณภาพ มีลักษณะที่สำคัญคือสะท้อนคุณภาพการให้บริการผู้ป่วยผ่านมุมมองของทีมผู้ให้บริการ เทียบกับมุมมองของผู้ตรวจสอบ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อ ควบคุมคุณภาพการให้บริการผู้ป่วยให้อยู่ในระดับที่ดี ตรงตามมาตรฐานวิชาชีพ หรือมาตรฐานโรงพยาบาลคุณภาพ นอกจากนี้ยังมีหน่วยงานที่ต้องใช้ข้อมูลจากเวชระเบียนในการจัดสรรทรัพยากรให้แก่หน่วยงานที่ให้บริการ เช่นสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ,สำนักงานประกันสังคม และสถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล
 
การตรวจสอบเวชระเบียนเป็นกลไกที่สำคัญในการพัฒนาคุณภาพของโรงพยาบาล ดังเช่นในระบบพัฒนาคุณภาพของโรงพยาบาล คือ HA (Hospital accreditation) ได้กำหนดกิจกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน เป็นกิจกรรมหลักอันหนึ่งที่ทุกโรงพยาบาลต้องพัฒนาให้เกิดขึ้นเพราะการตรวจสอบคุณภาพเวชระเบียนจะเป็นเสมือนการส่องกระจกดูตัวเอง เพื่อหาจุดบกพร่อง นำไปดำเนินการแก้ไขให้ดีขึ้น และการนำผลการตรวจสอบไปใช้การพัฒนาคุณภาพเวชระเบียน เป็นสิ่งที่ช่วยยืนยันได้ว่าผู้ป่วยของโรงพยาบาลนั้น ๆ จะได้รับบริการที่ดีและมีคุณภาพอย่างโปร่งใสและตรวจสอบได้ ดังนั้นเพื่อเป็นการพัฒนาคุณภาพเวชระเบียนของสถานบริการสาธารณสุขอย่างต่อเนื่อง งานเวชระเบียนจึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งในการดำเนินการให้มีการทบทวนและตรวจสอบคุณภาพวเชระเบียนอย่างสม่ำเสมอ <ref name="แสงเทียน1" />
 
 
บรรทัด 336:
# ช่วยเจ้าหน้าที่เวชระเบียนในการติดต่อกับเจ้าหน้าที่แผนกอื่นๆ ในการดูแลรักษาสุขภาพตรวจสอบเวชระเบียนเพื่อให้แน่ใจว่าทำถูกต้องทางการแพทย์ เกี่ยวกับความครบถ้วน และรวดเร็วสำหรับการดูแลผู้ป่วยต่อไป
# ตัดสินใจในการนำเทคโนโลยีเพื่อนำมาใช้กับงานทางด้านเวชระเบียน และสนับสนุนแพทย์ในการบันทึกเวชระเบียน ทั้งเวชระเบียนโดยปกติ และเวชระเบียนอิเล็คทรอนิกส์
# กำกับดูแลเวชระเบียนอิเล็คทรอนิกส์ ทั้งการจัดทำ การจัดเก็บ และการให้บริการ <ref name="แสงเทียน1" />
 
== เวชระเบียนสัตว์ป่วย ==
บรรทัด 364:
### หนังสือคำร้องขอแก้ไข / ยกเลิก หนังสือแสดงเจตนา (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๕)
# การลงบันทึกในเวชระเบียน
ในการดำเนินการตามแบบฟอร์มต่าง ๆ ที่ได้ดำเนินการจัดทำขึ้นเพื่อให้มีการเขียนบันทึกเป็นการเฉพาะทั้งจากผู้ป่วยเอง และจากแพทย์ หรือเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องในการบันทึกแบบฟอร์มหรือร่วมบันทึกแบบฟอร์มจากเอกสารเหล่านั้น ก็ยังต้องมีการบันทึกลงในเวชระเบียนด้วย เมื่อบุคลากรทางการแพทย์ทั้งจากผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุข ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม หรือบุคลากรอื่นใดที่ปฏิบัติหน้าที่ในสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข <ref name="แสงเทียน25" />
 
== อ้างอิง ==